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Uma pergunta que ouço quase toda semana: "doutor, o plano pode negar isso?" A resposta curta — a que ninguém quer ouvir — é: depende da prova que a família consegue reunir.
Quando a negativa chega, a discussão jurídica para de ser abstrata. Ganha rosto, horário, diagnóstico, urgência. É uma criança que precisa continuar as terapias. Um paciente oncológico esperando o medicamento. Alguém internado no Real Hospital Português, no Hospital Esperança ou no Santa Joana, sem saber quem vai pagar a conta.
Sou advogado, OAB/PE 62.887, atuo com Direito da Saúde Suplementar e acompanho de perto como as negativas de cobertura chegam às Varas Cíveis do Recife. Minha leitura é direta: o Rol da ANS não pode funcionar como muralha automática contra a prescrição médica. Mas — e aprendi isso errando no começo da carreira — também não basta repetir "o médico indicou". É preciso organizar prova.
O STJ não jogou o Rol no lixo. Abriu hipóteses de superação, e o Congresso aprovou a Lei 14.454/2022 logo depois. Na prática, a discussão ficou mais técnica.
O histórico do debate: Rol Taxativo vs. Rol Exemplificativo
O que significava dizer que o Rol era taxativo
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista da ANS com as coberturas mínimas obrigatórias. Por anos, a pergunta central foi: catálogo fechado, ou referência mínima?
No entendimento taxativo, a operadora só seria obrigada a custear o que estivesse expressamente ali — fora da lista, negativa, salvo exceção. Essa leitura ganhou força no julgamento da Segunda Seção do STJ, em 2022, que criou a taxatividade mitigada: o Rol seria, em regra, obrigatório e limitado, mas não travaria cobertura excepcional quando a necessidade do tratamento estivesse comprovada.
O que mudou com a Lei 14.454/2022
A lei alterou a Lei 9.656/98 e redefiniu o Rol como referência básica. Fora da lista, a cobertura pode ser exigida quando há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico — ou recomendação da Conitec, ou de órgão internacional de avaliação de tecnologia em saúde reconhecido.
A ANS continua no jogo — só ficou proibido que a simples ausência no Rol encerrasse a discussão sozinha. O Código de Defesa do Consumidor reforça isso: cláusula não pode colocar o beneficiário em desvantagem exagerada, nem esvaziar a finalidade do contrato.
O que não desapareceu da análise
Prescrição médica, sozinha, não é vitória automática. Verifico o contrato, o diagnóstico, a urgência, as alternativas disponíveis e o conjunto de evidências.
A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar. A Súmula 597 reconhece como abusiva a carência superior a 24 horas em urgência ou emergência. Dois lembretes de que o contrato não pode ser lido isolado da vida.
A posição do STJ hoje: o que é exigido para furar o bloqueio da ANS
A exceção exige prova, não indignação
O caminho mais seguro passa por quatro pontos: a doença ou condição clínica, a necessidade do tratamento, a inexistência de alternativa adequada já coberta e a base científica da indicação — provados com relatório médico detalhado, plano terapêutico, CID e histórico de tratamentos anteriores.
Termos como DUT, OPME, off-label e ABA precisam ser explicados dentro do caso concreto, não como jargão solto. DUT é a Diretriz de Utilização da ANS. OPME são órteses, próteses e materiais especiais. Off-label é o uso fora da indicação originalmente aprovada — o que não significa, por si só, ausência de evidência. ABA é uma abordagem terapêutica comum em tratamentos ligados ao TEA.
Os Temas 990 e 1082 não dizem a mesma coisa
O Tema 990 do STJ fixou que a operadora não é obrigada a fornecer medicamento importado sem registro na Anvisa. Isso não equivale a dizer que todo medicamento fora do Rol pode ser recusado — registro sanitário e finalidade do tratamento fazem diferença.
Já o Tema 1082 trata da continuidade do cuidado em plano coletivo rescindido, enquanto o beneficiário está internado ou em tratamento que garante sua sobrevivência. Mesmo após rescisão regular, a operadora deve assegurar a continuidade até a alta, desde que o titular arque com a contraprestação devida. O TJPE já vem aplicando essa orientação.
As normas específicas reforçam a proteção
A Lei 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, e a Lei 13.146/2015 (Lei Brasileira de Inclusão) ajudam a interpretar essa proteção. Considero relevante também a Lei 13.830/2019, que reconhece a equoterapia como método de reabilitação: a operadora não pode tratar a terapia como irrelevante só porque não cabe numa leitura burocrática do contrato.
A RN 465/2021 organiza o Rol da ANS. A RN 539/2022 ampliou a cobertura para transtornos globais do desenvolvimento, com a obrigatoriedade de cobrir métodos indicados pelo profissional responsável.
O impacto real no dia a dia da minha advocacia
A negativa precisa ser enfrentada com organização
Começo pelo documento mais importante: a negativa formal. Muitas vezes a família recebe uma resposta genérica — sem indicar a cláusula contratual, a DUT, o motivo técnico. Depois examino o relatório médico. Um bom relatório não diz apenas "necessita de tratamento" — explica diagnóstico, objetivos, frequência, duração e por que aquela técnica ou material específico é necessário.
Esse cuidado muda o resultado do pedido de liminar. A tutela antecipada é decisão provisória, concedida quando há probabilidade do direito e risco de dano — e em saúde, o tempo é o próprio dano. Já vi a diferença entre um relatório genérico e um bem construído: a liminar sair em 48 horas, ou o paciente esperar semanas.
Cada operadora tem uma dinâmica própria
Não trato as operadoras como se fossem todas iguais. A Hapvida tem estrutura verticalizada, com rede integrada à própria operação. A Unimed funciona como cooperativa médica, e sua organização varia conforme a unidade. Amil, Bradesco Saúde, SulAmérica e NotreDame Intermédica também têm fluxos próprios — a estratégia depende do contrato e da negativa concreta. Não prometo que toda recusa será revertida. Mas também não aceito negativa automática como sentença definitiva.
Recife tem uma realidade que não dá pra ignorar
Nos casos que chegam das Ilhas do Leite, do Pina e de outras áreas do Recife, existe quase sempre uma relação prática entre paciente, médico assistente e os hospitais do polo médico — Real Hospital Português, Hospital Esperança, Santa Joana. Às vezes o plano autoriza a internação, mas recusa o material. Em outras, autoriza o procedimento, mas limita sessões ou impede a continuidade da equipe que já acompanha o paciente — para a família, é recomeçar tudo do zero.
Explico também os limites — isso é parte do meu trabalho. Há situações em que o Tema 990 realmente barra a pretensão. Honestidade profissional inclui dizer isso, mesmo quando não é o que a família quer ouvir.
A minha crítica frontal ao sistema: a burocracia fere a dignidade da pessoa humana
A burocracia transforma o paciente em processo
Acho profundamente injusto que uma pessoa em sofrimento precise provar, em linguagem administrativa, que merece continuar viva, funcional, em tratamento. Ela apresenta uma prescrição e recebe de volta uma negativa produzida por auditoria, formulário, sistema eletrônico.
Não estou dizendo que toda auditoria seja ilegítima — operadoras precisam controlar fraude, avaliar segurança, administrar contrato. O problema aparece quando o controle financeiro se sobrepõe à indicação clínica. Dignidade da pessoa humana não é frase decorativa: exige tratar o beneficiário como pessoa, não como número de carteirinha.
O Judiciário acaba ocupando o espaço da regulação
Quando a ANS não acompanha a velocidade da medicina, e a operadora usa esse atraso como justificativa automática, o Judiciário passa a decidir o que deveria ter sido resolvido administrativamente. É uma distorção — o juiz não deveria ser o regulador cotidiano da saúde suplementar. Mas quando uma criança para de fazer terapia, a via judicial vira o último caminho.
Já tive dúvida sobre até onde insistir num processo — e quando reconhecer que a pretensão não estava suficientemente comprovada. Aprendi que indignação sem prova não protege ninguém. Mas prova sem humanidade também não basta.
A solução exige responsabilidade dos dois lados
Defendo operadoras mais transparentes, com negativas fundamentadas. E defendo médicos e advogados que apresentem relatórios completos. A judicialização não deveria ser comemorada como substituta do sistema de saúde — é sinal de que o sistema falhou em algum ponto.
Como os desembargadores do TJPE avaliam as evidências científicas nos recursos
O TJPE observa o conjunto da prova
Na minha leitura da jurisprudência do TJPE, os desembargadores não avaliam a evidência científica isoladamente. Olham a prescrição, a gravidade da doença, a urgência, o histórico clínico, a justificativa da operadora — tudo junto. Isso fica claro nos recursos que saem das Varas Cíveis do Recife: a decisão costuma ser mais consistente quando o processo mostra por que aquele tratamento é necessário para aquele paciente, não quando só repete argumento genérico sobre o Rol.
Continuidade e tratamento já iniciado pesam bastante
O Tema 1082 tem sido usado no TJPE para barrar a interrupção abrupta de tratamentos em andamento, especialmente quando há risco à saúde. Continuidade não é obrigação ilimitada, mas impede que o paciente seja abandonado no meio do cuidado — sobretudo em tratamentos multidisciplinares envolvendo TEA, à luz da Lei 12.764/2012, da LBI e da RN 539/2022.
A prova científica precisa ser traduzida para o processo
Não basta anexar dezenas de páginas de artigo científico. O relatório precisa conectar a evidência à situação individual do paciente: qual resultado se busca, qual método será usado, por que a alternativa oferecida pelo plano não atende ao caso. Evidência científica não é enfeite de processo — é a ponte entre a medicina e a decisão judicial.
O Rol da ANS continua tendo peso. A Lei 14.454/2022 não criou direito absoluto a qualquer procedimento. Mas deixou claro que a lista não pode virar justificativa automática para negar um tratamento eficaz, necessário e bem fundamentado.
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